میگرن|آغازطرح سنجش سال98|گفتارتوان گستر در ازادگان کرج09121623463
میگرن[۱] یکی از اختلالات شدید است که ویژگی آن سردردهای ملایم یا شدید پی در پی میباشد و غالباً با علایمی در سیستم عصبی آتونومس همراه است. این واژه از زبان یونان/یونان ἡμικρανία (hemikrania)گرفته شدهاست، “درد در یک طرف سر”،”,[۲] از ἡμι- (hemi-) و and κρανίον (kranion), «جمجمه»[۳] این نوع از سردرد در یک طرفه است (بر نیمی از سر تأثیر میگذارد.) و ماهیتا ضرباندار است و از ۲ ساعت تا ۷۲ ساعت ادامه دارد. علایم همراه با آن میتواند شامل حالت تهوع، استفراغ، نورگریزی (افزایش حساسیت به نور)، صدا ترسی(افزایش حساسیت به صدا) باشد و درد بهطور کلی با بالا رفتن فعالیت بدنی افزایش مییابد.[۴] بیش از یک سوم افراد مبتلا به سردردهای میگرنی نشانههای پیش درامدی/اورا را دریافت میکنند: نوعی اختلالات گذرای دیداری، حسی، زبانی یا حرکتی که نشان میدهند سردرد به زودی شروع خواهد شد. این باور وجود دارد که دلایل بروز میگرن ترکیبی از عوامل محیطی و ژنتیکی است. .[۵] حدود دو سوم افراد مبتلا سردردها را از خانواده به ارث میبرند.[۶] نوسان سطح هورمون میتواند نقش داشته باشد: میگرن در زمان بلوغ، در پسرها کمی بیشتر از دخترهاست، اما در میان زنان حدود دو تا سه برابر بیشتر از مردان است. .[۷][۸] سردردهای میگرنی معمولاً در دوره بارداری کاهش مییابند. .[۷] سازوکار دقیق میگرن ناشناخته است. البته این باور وجود دارد که میگرن به دلیل نوعی اختلال در رگهای خونی و عصبی باشد.[۶] نظریه اولیه مربوط به افزایش قابلیت تحرک قشر مخ و کنترل ناهنجار یاختههای عصبی درد در عصب سه قلوی ساقه مغزمیباشد.[۹]
اولین توصیه مدیریتی برای این نوع از سردردها استفاده ازمسکنهایی مانند ایبوپروفن و استامینوفن است، و برای تهوع و پیشگیری از حمله استفاده از آنتی امتیک توصیه میشود. داروهای تخصصیتر میگرن شامل تریپتانها یا ارگوتامینها هستند که آنها را میتوان برای کسانی توصیه کرد که مسکنهای ساده بر آنها تأثیر ندارند. در سراسر جهان بیش از ۱۰٪ از مردم در برخی از برهههای زندگی دچار میگرن شدهاند.
محتویات
نشانهها و علایم
میگرن نوعاً با سردردهای شدید خود محدود، و پی در پی ظاهر میشود که با علایم خودکارهمراه است.[۶][۱۰] حدود ۱۵–۳۰٪ افراد مبتلا به میگرن تجربه درک اورا را دارند[۱۱][۱۲] و کسانی که این علایم پیش درآمدی میگرن را دریافت میکنند نسبت به کسانی که فاقد این علایم هستند بیشتر مبتلا به میگرن میشوند.[۱۳] شدت درد، طول مدت سردرد و تناوب حملهها در افراد مختلف متفاوت است.[۶] میگرنی که بیش از ۷۲ ساعت طول بکشد را در اصطلاح وضعیت میگرنی مینامند.[۱۴] برای میگرن چهار مرحله را میتوان در نظر گرفت، البته افراد مبتلا به میگرن الزاماً همه این مراحل را تجربه نمیکنند[۴]
- پیش نشانه، که چند روز یا چند ساعت قبل از سردرد بروز میکند
- اورا، که بلافاصله قبل از بروز سردرد ظاهر میشوند
- مرحله درد، که به آن مرحله سردرد نیز گفته میشود
- پس اثر، عوارض پس از پایان حمله میگرنی
مرحله پیش نشانه
پیش نشانه یا علایم اخطار دهنده در حدود ۶۰٪ از کسانی که مبتلا به میگرن هستند دیده میشود[۱۵][۱۶] این علایم دو ساعت تا دو روز قبل از شروع درد یا او را در فرد بروز میکنند[۱۷] ممکن است این نشانهها شامل طیف گستردهای از پدیدهها باشد[۱۸] از جمله: تغییر خلق و خو، زود رنجی، افسردگی یا سرخوشی، خستگی، ولع مصرف مواد غذایی خاص، سفتی عضلات (بخصوص عضلات گردن)، یبوست یا اسهال، و حساسیت به بو یا صدا.[۱۵] این مسئله میتواند در افراد مبتلا به میگرن همراه با علایم پیش درآمدی یا بدون این علایم بروز کند[۱۹]
مرحله پیش درآمدی
.jpg?uselang=fa) |
_1.jpg?uselang=fa) |
_1.jpg?uselang=fa) |
_1.jpg?uselang=fa) |
اورا پدیده عصب شناختی کانونی و گذرایی است که قبل یا در طول سردرد اتفاق میافتد.[۱۶] آنها به تدریج در طی چند دقیقه ظاهر میشوند و بهطور کلی کمتر از ۶۰ دقیقه طول میکشند.[۲۰] این علایم میتوانند ماهیتا دیداری، حسی یا حرکتی باشند و بسیاری از افراد بیش از یکی از آنها را تجربه میکنند.[۲۱] عوارض دیداری رایجترین آنهاست و بیشتر از ۹۹٪ افراد مبتلا به میگرن و خصوصاً بیش از نیمی از آنها دچار این عارضه میشوند.[۲۱] اختلالات دیداری غالباً شامل اخگربینی (قسمتی از تغییر موضعی در میدان دید که چشمک میزند)[۱۶] این علایم نوعاً در نزدیک کانون بینایی آغاز میشوند و سپس به صورت خطهای کج و معوجی که در شکل دیوار قلعه نشان داده شدهاست به اطراف گسترش مییابند.[۲۱] معمولاً این خطوط سیاه و سفید هستند اما برخی از افراد خطهای رنگی هم مشاهده میکنند.[۲۱] برخی افراد قسمتی از میدان دید خود را از دست میدهند که به نابینایی یک سویه معروف است در حالیکه برخی در این شرایط تجربه تاری دید دارند.[۲۱]
مرحله درد
علایم پیش درآمدی حسی دومین نوع متداول این علایم است که حدود ۳۰–۴۰٪ افراد مبتلا به او را آن را تجربه میکنند. .[۲۱] غالباً در یک طرف دست یا بازو خواب رفتگی احساس میشود و به بخشهایی از بینی و دهان که در همان سمت قرار دارند گسترش مییابد.[۲۱]معمولاً بعد از اینکه احساس خارش با از بین رفتن پوسیشن سنس رفع شد احساس بیحسی بروز میکند.[۲۱] سایر علایم مرحله پیش درآمد میتواند شامل: اختلالات زبانی یا گفتاری، احساس چرخش دنیا، و در موارد نادری مشکلات حرکتی باشد.[۲۱] علایم حرکتی نشان میدهند که میگرن از نوع نیمه فلج است، و این ضعف غالباً برخلاف سایر نشانههای پیش درآمدی بیش از یک ساعت طول میکشد.[۲۱] به ندرت اتفاق میافتد که نشانه پیش درآمدی با سردرد همراه نباشد،[۲۱] که آن را میگرن خاموش گویند.
از قدیم سردرد دردی است که در یک طرف سر و به صورت ضربان دار آغاز شده و از دردی ملایم به دردی شدید تبدیل میشود.[۲۰] این درد به تدریج آغاز میشود[۲۰] و با افزایش فعالیت جسمی شدت میگیرد.[۴] البته در بیش از ۴۰٪ موارد این درد میتواند در هر دو طرف سر باشد و معمولاً با گردن درد همراه است.[۲۲] دردی که در دو طرف سر وجود دارد بیشتر در افرادی رایج است که میگرن بدون علایم پیش درآمدی دارند.[۱۶] چندان رایج نیست که در ابتدا درد از پشت یا بالای سر آغاز شود.[۱۶] در بزرگسالان این درد معمولاً ۴ تا ۷۲ ساعت طول میکشد[۲۰] و در جوانان این زمان معمولاً کمتر از یک ساعت خواهد بود.[۲۳] تناوب حملهها متفاوت است، از چند بار در طول مدت زندگی گرفته تا چندین بار در هفته، یا متوسط یک بار در ماه.[۲۴][۲۵]
این درد معمولاً با حالت تهوع، استفراغ، حساسیت به نور، حساسیت به صدا، حساسیت به بو، خستگی و زودرنجی همراه است.[۱۶] در میگرن بازیلار، میگرنی که همراه با علایم عصبی مربوط بهساقه مغزی یا با نشانههای عصب شناختی در هر دو طرف بدن است،[۲۶] عوارض شایع شامل: یا احساس چرخیدن دنیا، سردرگمی، و گیجی میباشد.[۱۶]تهوع تقریباً در ۹۰٪ افراد اتفاق میافتد و استفراغ در حدود یک سوم دیده شدهاست. .[۲۷] بنابراین بسیاری از این افراد به دنبال جایی تاریک و خلوت هستند.[۲۷] علایم دیگر میتواند شامل: تاری دید، گرفتگی بینی، اسهال، تکرر ادرار، رنگ پریدگی، یا عرق کردن باشد. .[۲۸] تورم یا حساسیت پوست سر و همچنین سفت شدن گردن نیز میتواند اتفاق بیفتد[۲۸] در افراد سالخورده این علایم کمتر دیده میشوند.[۲۹]
پس اثر
ممکن است بعد از آنکه سردرد اصلی تمام شد عوارض میگرن برای چند روز باقی بماند؛ که به آن پس اثر میگرنی گویند. بسیاری گزارش کردهاند که در ناحیهای که میگرن بروز کرده بود احساس درد شدیدی داشتهاند، و برخی نیز گفتهاند که بعد از تمام شدن سردرد برای چند روز در فکر کردن مشکل دارند. ممکن است بیمار احساس خستگی یا «خماری» سردرد، مشکلات شناختی، عوارض گوارشی، تغییر خلق و خو، و ضعف داشته باشد. .[۳۰] طبق یک گزارش خلاصه «برخی از افراد بعد از حمله احساس طراوت و سرخوشی دارند، درحالیکه عدهای دیگر گفتهاند که احساس افسردگی وبی قراری میکنند.»[۳۱]
عامل بیماری
مهمترین عامل بیماری میگرن ناشناخته است[۳۲] با این حال اعتقاد بر این است که عوامل محیطی و ژنتیکی در بیماری میگرن نقش داشته باشند.[۵] در دو سوم موارد این بیماری در خانوادهها وجود دارد[۶] و به ندرت به خاطر نقص تک ژن اتفاق میافتند. .[۳۳] برخی از بیماریهای روانی همچون بسیاری از رویدادهای زیستی یا محرکها با این بیماری در ارتباط هستند که از این دسته میتوان به:افسردگی، اضطراب، و اختلال دو قطبی اشاره کرد.[۳۴]
عامل ژنتیکی
مطالعه دوقلوها نشان میدهد که تأثیر ژنتیکی ۳۴ تا ۵۱٪ در احتمال ابتلا به میگرن مؤثر میباشد. .[۵] این رابطه ژنتیکی در میگرنهایی که دارای او را هستند نسبت به میگرنهایی که او را ندارند قویتر میباشد. .[۱۳] برخی از گونههای ویژه ژنها خطر ابتلا به این بیماری را به میزان کم تا متوسط افزایش میدهند.[۳۵] اختلالات تک ژن که باعث به وجود آمدن میگرن میشوند اندک هستند.[۳۵]یکی از این گونهها به عنوان میگرن نیم فلج خانوادگی شناخته شدهاست، که نوعی میگرن با او را میباشد، و از طریق کرموزوم غیر جنسی غالب به ارث میرسد.[۳۶][۳۷] این اختلالات با انواع کدگذاری ژنی برای پروتئینهایی که کار انتقال یون را بر عهده دارند، در ارتباط میباشند.[۱۶] اختلال ژنتیکی دیگری که در بوجود آمدن میگرن دخیل است سندرم کاداسیل یا کرموزوم غیر جنسی غالب سرخرگی مغزی با آنفارکتوس و لولکو انسفالوپاتی میباشد.[۱۶]
محرکها
میگرنها ممکن است توسط محرکها بوجود آیند، که برخی از افراد در تعداد اندکی از موارد از آنها به عنوان عامل مؤثر نام میبرند[۶] و برخی دیگر در اکثر موارد.[۳۸] از بسیاری از عوامل با عنوان محرک یاد میشود، با این حال شدت و اهمیت این روابط مشخص نیست.[۳۸][۳۹] یک محرک میتواند بیش از ۲۴ ساعت قبل از شروع علایم بیماری خود را نشان دهد.[۶]
تحقیقات جدید نشان میدهد امواج ناشی از بسیاری از وسایل الکترونیکی از جمله: ماکروفر، موبایل، تبلت، لپ تاپ، میتوانند محرک این بیماری و حتی موجب تشدید سر درد در این بیماران شوند.[۴۰]
جنبههای فیزیولوژیکی
از میان محرکهای رایج گزارش شده میتوان به استرس، گرسنگی، و خستگی (همه این موارد بهطور یکسان در بوجود آوردن سردرد تنشی مؤثر میباشند) اشاره کرد.[۳۸] احتمال وقوع میگرنها در دوران عادت زنانگی بیشتر است.[۴۱] تأثیرات هورمونی دیگری، نظیر نخستین عادت زنانگی، استفاده از داروهای ضد قاعدگی خوراکی، قاعدگی، پیش یائسگی، و یائسگی، همچنین در این بیماری نقش دارند. .[۴۲] این تأثیرات هورمونی به نظر میرسد در بوجود آوردن میگرن بدون او را نقش بیشتری داشته باشند.[۴۳] معمولاً، میگرنها در طول دوره دوم و سهماهه سوم یا پس از یائسگی بوجود نمیآیند.[۱۶]
جنبههای تغذیهای
بررسی محرکهای تغذیهای ثابت کردهاند که شواهد این بیماری بیشتر مبتنی بر ارزیابیهای فردی است و از این رو برای اثبات یا رد هر گونه محرک خاص محکم نمیباشند.[۴۴][۴۵] در خصوص مواد خاص هم به نظر نمیرسد شواهدی برای تأثیر تیرامین در میگرن وجود داشته باشد[۴۶] و این در حالی است که مونوسدیم گلوتامات (MSG) به عنوان یک محرک تغذیهای در این بیماری مکرراً گزارش میشود.[۴۷] و شواهد از اثبات این امر بهطور پیوسته عاجز بودهاند. .[۴۸]
جنبههای محیطی
بررسی محرکهای بالقوه محیطهای درونی و بیرونی نشان داد که شواهد کلی برای اثبات تأثیر این محرکها ضعیف هستند، با این حال پیشنهاد بر این است که افرادی که دچار میگرن هستند اقداماتی پیشگیرانهای را در خصوص کیفیت هوا و نور محیطهای درونی انجام دهند.[۴۹] همچنین عواملی نظیر رژیم غذایی نامناسب، اضافه وزن، بوها و حتی تشعشع وسایل الکترونیکی ارتباطی نظیر تلفنهای همراه، رایانههای همراه و استفاده بیش از اندازه از صفحه نمایشهای قدیمی موسوم به CRT نیز تأثیر زیادی بر بروز سردردها دارد.[نیازمند منبع]
پاتوفیزیولوژی
Animation of cortical spreading depression
اعتقاد بر این است که میگرن نوعی اختلال عصبی-آوندی باشد[۶] و شواهد حاکی از آن است که سازوکار این بیماری از درون مغز شروع شده و به رگهای خونی پخش میشود. .[۵۰] برخی از محققان احساس میکنند که ساز و کارهای عصبی نقش بزرگتری را بر عهده دارند،[۵۱] این در حالی است که برخی دیگر احساس میکنند که رگهای خونی نقش اصلی را بر عهده دارند. .[۵۲] دیگران اینگونه احساس میکنند که هر دو آنها احتمالاً در این بیماری نقش مهمی داشته باشند. .[۵۳] گمان میرود که سطوح بالای انتقال دهندگان عصبی سروتونین، که همچنین با نام هیدروکسی تریپتوفان ۵ شناخته میشوند، در این بیماری دخیل باشند.[۵۰]
اورا
افسردگی گسترشی قشری یا افسردگی گسترشی لئو که به انفجارهای فعالیتهای عصبی اطلاق میشود و پس از آن عصبها برای مدتی غیرفعال میشوند، در افراد مبتلا به میگرن با او را دیده شدهاست. .[۵۴] برای دلیل رویداد این فعالیتها توضیحاتی وجود دارد که از میان آنها میتوان به فعال شدنگیرندگان NMDA که موجب وارد شدن کلسیم به درون مغز میشوند، اشاره کرد.[۵۴] پش از انفجار فعالیت عصبی جریان خون به قشر مغزی در ناحیه متأثر به مدت ۲ تا ۶ ساعت کاهش مییابد.[۵۴] اعتقاد بر این است که زمانی که قطبش زدایی از ناحیه زیرین مغز به پایین حرکت میکند، عصبهایی که در سر و گردن درد را احساس میکنند تحریک میشوند.[۵۴]
درد
سازوکار دقیق سر درد که در طول میگرن اتفاق میافتد ناشناخته باقیماندهاست. .[۵۵] برخی از شواهد اثبات میکنند که ساختارهای سیستم مرکزی عصبی (نظیر ساقه مغز و مغز میانین) نقش اصلی را بر عهده دارند)[۵۶] این در حالی است که آمارهای دیگر نقش ثانوی فعالیتهایی (نظیر فعالیتهایی که از طریق اعصاب حسی که رگهای خونی سر و گردن را احاطه میکنند) را اثبات میکنند.[۵۵] رگهای احتمالی که در این جریان دخیل هستند شامل: سرخرگهای سخت شامه، سرخرگهای نرم شامه و سرخرگهای برون جمجمهای نظیر سرخرگهای پوست سرمیباشند.[۵۵] محققان بر این باورند که به ویژه اتساع عروق برون جمجمهای نقش مهمی را بر عهده داشته باشد. .[۵۷]
تشخیص بیماری
تشخیص بیماری میگرن از روی علائم و نشانههای آن امکانپذیر است.[۶] آزمایشهای تصویر برداری گاهی اوقات برای دخیل ندانستن دلایل دیگر سردردها انجام میگیرند.[۶] محققان بر این باورند که بر روی بسیاری از افرادی که از این بیماری رنج میبرند آزمایش تشخیص بیماری صورت نگرفتهاست.[۶] طبق اعلام جامعه بینالمللی سردرد تشخیص بیماری میگرن بدون اورا، میتواند از طریق «معیارهای ۱، ۲، ۳، ۴، ۵،» پایین انجام گیرد:[۴]
- اگر بیمار دچار پنج حمله سردرد یا بیشتر شود – برای تشخیص میگرن «با» اورا، دو حمله کافی است.
- اگر مدت حمله سردرد بین ۴ ساعت تا سه روز به طول بینجامد.
- اگر دو معیار پایین یا بیشتر در بیمار ظاهر شوند:
- سردرد یک طرفه (که نصف سر را تحت تأثیر خود قرار میدهد)؛
- نبضیدن سر؛
- «درد متوسط و شدید»؛
- «تشدید سردرد یا سردردی که مانع انجام فعالیتهای بدنی روزانه شود»
- اگر یکی از موارد پایین یا هر دوی آنها در بیمار ظاهر شوند:
اگر فردی دو مورد از موارد روبرو مانند: نور هراسی، احساس تهوع، یا ناتوانی در انجام کار یا مطالعه برای مدت یک روز در وی ظاهر شود، آنگاه لزوم انجام آزمایش تشخیص بیماری بیشتر میشود. .[۵۸] در افرادی که چهار مورد از پنج مورد ذکر شده را دارند: مانند سردرد نبضشی، ادامه سردرد برای ۴ تا ۷۲ ساعت، درد در یک طرف سر، احساس تهوع، یا علائمی که زندگی فرد را مختل میکنند، احتمال میگرن تشخیص داده شدن ناراحتی ۹۲٪ میباشد.[۱۲] افرادی که کمتر از سه مورد از موارد بالا در آنها ظاهر میشود احتمال تشخیص این ناراحتی به عنوان میگرن ۱۷٪ است.[۱۲]
دستهبندی
برای نخستین بار میگرنها در سال ۱۹۸۸ بهطور مفصل دستهبندی شدند.[۱۳] جامعه بینالمللی سردرد اخیراً دستهبندی جدید میگرن را در سال ۲۰۰۴ ارائه داد.[۴] بر اساس این دستهبندی میگرنها به همراه سردردهای نوع تنشی و سردردهای خوشهای از اصلیترین نوع سردردها بهشمار میآیند.[۵۹] میگرنها به هفت زیر دسته تقسیم میشوند (که برخی از آنها شامل زیر بخشهای بیشتری میشوند):
- میگرن بدون اورا، یا «میگرن معمولی»، که شامل میگرنهای بدون او را میشود.
- میگرن با اورا، یا «میگرن کلاسیک»، که معمولاً شامل میگرن با او را میشود. کمتر اتفاق میافتد که او را به همراه سردرد ظاهر شود، یا با یک سردرد غیر میگرنی همراه شود. دو گونه دیگر میگرنهای با او را با عنوان میگرن نیم فلج خانوادگی و میگرن نیم فلج دورهای شناخته میشوند، که در این گونه میگرنها فرد علاوه بر میگرن دچار او را و ضعف حرکتی نیز میشود. اگر یکی از خویشان نزدیک دچار این بیماری شده باشد، بیماری با عنوان «خانوادگی»، در غیر این صورت با عنوان «دورهای» یاد میشود. از انواع دیگر این میگرن میتوان به میگرن پایه جمجمهای اشاره داشت، که در آن مشکل گفتاری، سرگیجه، زنگ زدن گوش، و دیگر علائم مرتبط با ساقه مغز همراه سردرد و او را ظاهر میشوند، اما ضعف حرکتی در این نوع وجود ندارد. محققان بر این باورند که این نوع میگرن در نتیجه گرفتگی سرخرگ پایه جمجمهای، یا سرخرگی که خون را به ساقه مغز میرساند ایجاد میشود.[۲۶]
- سندرمهای دورهای دوران کودکی که عموماً نشانههای اولیه میگرن میباشند شامل استفراغ چرخشی (دورههای شدید استفراغ دورهای)، میگرن شکمی (درد شکمی، که معمولاً به همراه احساس تهوع اتفاق میافتد)، و تشنج خوشخیم سرگیجه دوران کودکی (حملههای دورهای سرگیجه) میشوند.
- میگرن شبکیه چشم که شامل سردردهای میگرن به همراه اختلال بینایی یا حتی کوری موقت یک چشم میشود.
- عوارض میگرن نشان دهنده سردردهای میگرن و/یا اوراهایی هستند که بهطور غیرمعمول طولانی یا رایج مش باشند، یا اینکه با یک حمله صرع یا ضایعه مغزی همراه هستند.
- میگرن احتمالی نشان دهنده بیماریهایی است که ویژگیهایی نظیر میگرن را دارند، اما برای تشخیص قاطع این نوع بیماریها به عنوان میگرن شواهد کافی وجود ندارد (که البته ملزم به استفاده همزمان بیش از حد دارو است).
- میگرن مزمن نوع عارضه میگرنی است، و یکی از معیارهای تشخیص «سردرد میگرن» میباشد که برای مدت زمان طولانی تری اتفاق میافتد. به ویژه این عارضه ممکن است بیش از یا برابر با ۱۵ روز/ یا بیش از ۳ ماه به طول بینجامد.[۶۰]
میگرن شکمی
تشخیص میگرن شکمی بحثبرانگیز است.[۶۱] برخی از شواهد نشان میدهد که بازگشت درد شکم بدون سردرد ممکن است علامت نوعی میگرن باشد.[۶۱][۶۲] یا حداقل نشانه بروز میگرن در آینده باشد.[۱۳] بازگشت دورههای درد ممکن است پس از نشانههای شبیه میگرن باشد یا نباشد و معمولاً از چند دقیقه تا چند ساعت طول بکشد.[۶۱] این نشانهها اغلب در افرادی بروز میکنند که سابقه ابتلا به میگرن معمولی در خود یا بستگانشان وجود داشته باشد.[۶۱] سایر علایمی که از آنها بهعنوان پیش-نشانه یاد میشود، عبارتند از: نشانه استفراغ ادواری و سرگیجه ادواری در دوران کودکی.[۱۳]
تشخیص افتراقی
سایر عوارضی که ممکن است نشانههایی مانند علایم سردرد میگرنی ایجاد کنند عبارتند از: التهاب سرخرگ گیجگاهی، سردرد خوشهای، آب سیاه حاد، مننژیت و خونریزی زیر عنکبوتیه.[۱۲] التهاب سرخرگ گیجگاهی معمولاً در افراد بالای ۵۰ سال بروز میکند و حساسیت شقیقه یکی از علایم آن است، سردرد خود را باگرفتگی یک-طرفه بینی، ربزش اشک و درد شدید اطراف حدقه نشان میدهد، آب سیاه با بروز ناراحتیهای بینایی همراه است، مننژیت نیز با تب و خونریزی زیر عنکبوتیه با حمله بسیار سریع همراه است.[۱۲] سردردهای فشاری معمولاً در هر دو طرف بروز میکنند، کوبشی نیستند و کمتر فعالیت معمولی را مختل میکنند.[۱۲]
پیشگیری
درمانهای پیشگیرانه میگرن عبارتند از: مصرف دارو و مکملهای غذایی، اصلاح سبک زندگی و جراحی. برای افرادی که سردرد آنها بیش از دو روز در هفته بروز میکند، توانایی تحمل داروهای ویژه درمان حملات حاد را ندارند یا افراد مبتلا به حملات شدید که کنترل آنها مشکل است، پیشگیری توصیه میشود.[۱۲]
هدف، کاستن بسامد، درد و/یا مدت بروز میگرن و افزایش کارایی روشهای درمان است.[۶۳] دلیل دیگر برای پیشگیری، پرهیز از سردردهای ناشی از مصرف بیش از حد دارو است. این یک مشکل متداول است و ممکن است به بروز سردردهای مزمن روزانه شود.[۶۴][۶۵]
دارو
داروهای پیشگیری از میگرن در صورتی مؤثر تلقی میشوند که بسامد یا شدت حملات میگرنی را به میزان حداقل ۵۰٪ کاهش دهند.[۶۶] دستورالعملها نسبتاً در رتبهبندی توپیرامات، دیوالپروکس/والپروات سدیم، پروپرانولول و متوپرولول سازگار هستند زیرا از بالاترین سطح شواهد برای استفاده از خط اول برخوردارند.[۶۷] هر چند، توصیههای مربوط به کارایی گاباپنتین متغیر هستند.[۶۷] تیمولولنیز برای پیشگیری از میگرن و برای کاهش بسامد و شدت حملات میگرنی مؤثر است، در حالی که فرواتریپتان برای پیشگیری از میگرن دوران قاعدگی مؤثر است.[۶۷] آمی تریپتیلین and venlafaxineare probably also effective.[۶۸] تأثیر بوتوکس برای افراد مبتلا به میگرنهای مزمن و نه افراد دچار میگرنهای دورههای ثابت شدهاست.[۶۹]
البته برخی پزشکان تأثیر بوتوکس در درمان بیماری میگرن را موقتی میدانند. دکتر سید محمدحسن پاکنژاد دبیر علمی چهارمین کنگره بینالمللی سردرد اعتقاد دارد: اثر روش نوین درمان سردردهای میگرنی مزمن به کمک تزریق بوتاکس موقتی است و بیش از چهارماه دوام ندارد.[۷۰]
در سال 1396 داروی میگرن کات به عنوان داروی درمان میگرن توسط شرکت دانش بنیان میم دارو پس از کسب مجوز از سازمان غذا و داروی جمهوری اسلامی ایران به بازار عرضه شد. طبق گزارش شرکت تولید کننده، داروی میگرن کات در طی دوره کارآزمایی بالینی در 81 درصد افراد موجب حذف کامل سردرد شدهاست.[۷۱]
درمان گیاهی
به دلیل وجود ماده مؤثر پارتنولید در عصاره گیاه تاناستوم بابونه گاوی، از این گیاه در پیشگیری و بهبود حملات حاد میگرنی کاربرد دارد. در مطالعه بالینی دو سویه کور، بر روی ۹۰ بیمار مبتلا به سردردمیگرنی که بیماری آنها براساس معیار “IHS: International Headache Society” قطعی بود، انجام گرفت. در ابتدا بیماران به دو گروه ۴۵ نفره تقسیم شدند، گروه اول روزانه ۱ کپسول حاوی ۱۲۵ میلیگرم پودر گیاه تاناستوم و گروه دوم کپسول پلاسبو دریافت کردند. تجزیه و تحلیل نتایج پس از ۱۰۵ روز از شروع مطالعه نشان دهنده کاهش حمله و کیفیت درد در ۸۲/۹٪ از افراد تحت درمان با کپسول تاناستوم بودهاست و تفاوت معنی داری بین گروه تاناستوم و پلاسبو مشاهده گردید.[۷۲] در مطالعه بالینی دیگر که بر روی ۷۲ بیمار مبتلا به سردرد میگرنی با سابقه ابتلا بیش از دو سال، به مدت ۴ ماه انجام گرفت، نشان میدهد تعداد و شدت حملات در گروه تحت درمان با تاناستوم کاهش یافتهاست.[۷۳]
در مطالعه بالینی دیگر، دو سویه کور کنترل شده با پلاسبو که در ۵۷ بیمار مبتلا به میگرن برای مقایسه کپسول تاناستوم (۵۰ میلیگرم) با پلاسبو صورت گرفت نشان میدهد که علائم میگرن مانند سردرد، استفراغ، حساسیت به نور و … در طول زمان در گروه تحت درمان با تاناستوم بهطور قابل توجهی نسبت به گروه پلاسبو کاهش یافتهاست.[۷۳]
درمانهای جایگزین
ثابت شدهاست که عصاره ریشهپتاسیت هیبریدوس(بتربور) برای پیشگیری از میگرن مؤثر است.[۷۴]
طب سوزنی برای درمان میگرن مؤثر است.[۷۵] استفاده از طب سوزنی «واقعی» مؤثرتر از طب سوزنی ساختگی نیست، هر چند هم طب سوزنی «واقعی» و هم ساختگی ظاهراً از مراقبت مستمرموثرتر هستند و تأثیر نامطلوب آنها نسبت به درمان با داروهای پیشگیر، کمتر است.[۷۶] تأثیر فیزیوتراپی و ماساژ و استراحت در پیشگیری از سردردهای میگرنی به اندازه پروپانولول یا توپیرامات است. هر چند، پژوهش در زمینه روششناسی با مشکل روبرو شدهاست.[۷۷] شواهد تجربی برای مزایای: منیزیم، کوآنزیم Q(10)، ریبوفلاوین، ویتامین B(12)[۷۸] و گل مینا گل مینا وجود دارد، هر چند، آزمایشهایی با کیفیت بهتر باید برای تأیید این نتایج اولیه به عمل آید.[۷۹] از میان داروهای جایگزین، مصرف بتربور مؤثرتر بودهاست.[۸۰]
ابزارها و جراحی
ابزارهای پزشکی، مانند بیوفیدبک و شبیهساز عصبی در زمینه پیشگیری از میگرن مؤثر واقع میشوند، بهویژه در صورتی که مصرف داروهای متداول ضد میگرن منع شده باشد یا مصرف زیاد دارو مضر باشد. بیوفیدبک به افراد کمک میکند تا برخی از پارامترهای روانی را آگاهانه کنترل کنند و به استراحت بپردازند و ممکن است برای درمان میگرن مفید واقع شود.[۸۱][۸۲] شبیهسازی عصبی از شبیهسازهای عصبی مشابه ضربانسازها برای درمان میگرنهای مزمن استفاده میکند و نتایج امیدوارکنندهای در موارد شدید به همراه داشتهاست.[۸۳][۸۴] جراحی میگرن که شامل برداشتن فشار از عصبهای خاص اطراف سر و گردن است، ممکن است گزینهای برای افرادی باشد که مشکل آنها با مصرف دارو رفع نمیشود.[۸۵]
سبک زندگی[ویرایش]
با تغییر در سبک زندگی میتوان، تعداد دفعات حملات میگرنی و شدت آنها را کم کرد.[۸۶] این تغییرات شامل، ورزش منظم، کاهش وزن، رژیم غذایی سالم، اجتناب از محرکهای سردرد میگرنی همچون بوها و غذاهای خاص که در شما ایجاد میگرن میکند، میباشند.[۸۶]
مدیریت[ویرایش]
روند درمان سه جنبه اصلی دارد: پرهیز از عوامل فعالکننده، کنترل شدید نشانهها و پیشگیری دارویی.[۶] داروها در صورتی که پیش از حمله مصرف شوند بازدهی بیشتری خواهند داشت.[۶] مصرف مستمر دارو ممکن است به سردرد ناشی از مصرف بیش از حد دارو منجر شود که درد آن شدیدتر و بسامد بروز آن بیشتر است.[۴] این عارضه ممکن است با مصرف تریپتان، ارگوتامین و مسکنها، بهویژه مسکنهای مخدر بروز کند.[۴]
مسکنها
درمان اصلی پیشنهادی برای افراد دچار نشانههای خفیف تا ملایم، مسکنهای سادهای مانند داروهای ضد تورم غیر استروییدی (NSAIDها) یا ترکیبی از استامینوفن، اسید استیل سالسیلیک وکافیین است.[۱۲] اثربخشی تعدادی از NSAIDها از پشتوانه تجربی کافی برخوردار است.[۸۷] اثربخشی دیکلوفناک نیز ثابت شدهاست.[۸۸]
آسپرین توانایی برطرف کردن دردهای میگرنی خفیف تا ملایم را دارد و کارایی آن مشابه سوماتریپنان است.[۸۹] کتورولاک در قالب درون وریدی قابل استفاده است.[۱۲] پاراستامول (معروف به استامینوفن)، چه به تنهایی یا به همراه متوکلوپرامید، درمان مؤثر دیگری است که اثرات نامطلوب آن اندک است.[۹۰] مصرف استامینوفن و متوکلوپرامید در دوران بارداری بیضرر است. مصرف NSAIDها نیز تا ابتدای سهماهه سوم بیخطر است.[۱۲]
تریپتانها
تریپتانها مانند سوماتریپتان برای رفع درد و تهوع در حدود ۷۵٪ از افراد مؤثر واقع میشوند.[۶][۹۱] این داروها، درمانهای پیشنهادی اولیه برای افراد مبتلا به دردهای خفیف تا ملایم یا افراد مبتلا به نشانههای ملایمتری که به مسکنهای ساده پاسخ نمیدهند، محسوب میشوند.[۱۲] انواع مختلف در دسترس هستند، مانند خوردنی، تزریقی، افشانه بینی و قرصهای حل شدنی خوردنی.[۶]بهطور کلی، همه تریپتانها ظاهراً کارایی مشابه و عوارض جانبی یکسانی دارند. هر چند، افراد ممکن است به انواع خاصی واکنش بهتری نشان دهند.[۱۲] بیشتر عوارض جانبی مانند سرخ شدن چهره، خفیف هستند. با این حال مواردی از کمخونی میوکارد مشاهده شدهاست.[۶] از این رو، آنها برای افراد مبتلا به بیماری قلبی و عروقی توصیه نمیشوند.[۱۲] با این که سوابقی از تجویز آنها برای افراد دچار میگرنهای اساسی دیده نمیشود ولی شواهدی از بروز ضرر در اثر مصرف آنها در این گونه بیماران دیده نشدهاست که تأییدی برای این هشدار باشد.[۲۶] این داروها اعتیادآور نیستند ولی اگر بیش از ۱۰ بار در ماه استفاده شوند ممکن است باعث بروز سردرد ناشی از مصرف زیاد دارو شوند.[۹۲]
ارگوتامینها
ارگوتامین و دیهیدرو ارگوتامین داروهای قدیمیتری هستند که هنوز برای درمان میگرن تجویز میشوند. مورد دوم بهصورت افشانه بینی و تزریقی عرضه میشود.[۶] آنها ظاهراً به اندازه تریپتانها مؤثر هستند،[۹۳] ارزانتر هستند،[۹۴] و عوارض جانبی آنها معمولاً خفیف است.[۹۵] در موارد ناتوانکنندهتر، مانند افراد مبتلا به میگرنهای شدید، این داروها ظاهراً مؤثرترین گزینه درمانی هستند.[۹۵]
سایرین
گزینه بالقوه دیگر، تزریق وریدی متوکلوپرامید یا لیدوکائین از راه بینی است.[۱۲] متوکلوپرامید برای کسانی که به قسمت اوژانس منتقل میشوند توصیه میشود.[۱۲] دیده شدهاست زمانیکه یک دوز از دگزامتازون وریدی به درمان استاندارد حمله میگرنی اضافه شد در عرض ۷۲ ساعت سردردها حدود ۲۶٪ کاهش داشتند. .[۹۶] شواهد بدست آمده دستکاری ستون فقرات برای درمان سردردهای میگرنی متداوم را توصیه نمیکنند.[۹۷] توصیه میشود که مواد مخدر و باربیتوراتها استعمال نشوند.[۱۲]
پیش آگهی از مریضی
بیش از ۹۰درصد افراد بشر در زندگی سردرد را تجربه میکنند، سردرد به عنوان دومین علت شایع درد بشر پرمعنا جلوه میکند. آمارها نشان میدهد که ابتلا به سردردهای میگرنی بهطور میانگین در سطح دنیا ۱۲ درصد است اما به تفکیک جنسیت ۱۷ درصد زنان جوان و شش درصد مردان به این سردردها مبتلا میشوند.[۹۸] پیش آگهیهای طولانی مدت در افراد مبتلا به میگرن متفاوت است[۱۰]اکثر افراد مبتلا به میگرن بسته به بیماری شان میزان باروری خود را در دورههایی از دست میدهند[۶] البته نوعاً این شرایط خوشخیم است[۱۰] و با افزایش خطر مرگ همراه نیست.[۹۹] چهار الگوی برای این بیماری وجود دارد: علایم بیماری ممکن است بهطور کامل از بین بروند؛ علایم ممکن است ادامه داشته باشند ولی به تدریج در طول زمان کاهش یابند؛ علایم میتوانند با همان تناوب و شدت سابق ادامه داشته باشند، یا حملات ممکن است بدتر و بیشتر شود.[۱۰]
به نظر میرسد میگرنهای همراه با علایم پیش درآمدی یکی از عوامل خطرناک سکته مغزی اسکمیک باشند[۱۰۰] و احتمال آن را دو برابر میکنند.[۱۰۱] جوان بودن، مؤنث بودن، استفاده از داروهایضدبارداری هورمونی، و سیگار کشیدن این خطر را افزایش میدهند.[۱۰۰] همچنین به نظر میرسد که این مسئله با دیکسیون عروق گردنی نیز در ارتباط باشد.[۱۰۲] به نظر نمیرسد که میگرن بدون نشانههای پیش درآمدی عامل باشد.[۱۰۳] تنها یک مطالعه از این مسئله حمایت میکند که میگرن با مشکلات قلبی ارتباط دارد، که البته این نظر چندان قاطع نیست.[۱۰۰] هرچند به نظر نمیرسد که بهطور کلی میگرن خطر مرگ بر اثر سکته مغزی یا بیماریهای قلبی را افزایش دهد.[۹۹] درمان پیشگیرانه برای افراد مبتلا به میگرن همراه با علایم پیش درآمدی میتواند از بروز سکته جلوگیری کند. .[۱۰۴]
علم امراض مسری
Disability-adjusted life year for migraines per 100,۰۰۰ inhabitants in 2002
|
no data
<45
45–65
65–85
85–105
105–125
۱۲۵–۱۴۵
|
145–165
۱۶۵–۱۸۵
185–205
205–225
۲۲۵–۲۴۵
>۲۴۵
|
در سراسر جهان بیش از ۱۰٪ افراد مبتلا به میگرن هستند.[۳۲] در آمریکا حدود ۶۰٪ از مردان و ۱۸٪ زنان در یک سال مبتلا به میگرن شدهاند که به ترتیب حدود ۱۸٪ و ۴۳٪ با خطر ابتلا به بیماری در تمام طول عمر خود مواجه بودهاند.[۶] در اروپا ۱۲–۲۸٪ مردم در برخی از برهههای زندگی خود مبتلا به میگرن میشوند و حدود ۶–۱۵٪ مردان بالغ و ۱۴–۳۵٪ زنان بالغ دست کم یک بار در سال مبتلا به این بیماری میشوند.[۸] نرخ میگرن در آسیا و آفریقا به نسبت کشورهای غربی کمتر است.[۴۳][۱۰۵] هرچند در ژاپن و مالزی میزان شیوع به جوامع غربی نزدیکتر است. قبلاً این تفاوت به مشکلات متدولوژیک و تفاوت در مطالعات نسبت داده میشد ولی اکنون به نظر میرسد تفاوت فرهنگی و محیطی واقعی بین نژادها میتواند مسئول این اختلاف باشد. میگرنهای مزمن در میان ۱٫۴ تا ۲٫۲٪ از جمعیت رخ میدهد.[۱۰۶]
میگرن بر اساس جنسیت و سن
این ارقام به نحو قابل توجهی با توجه به سن تغییر میکند:میگرنها غالباً بین سنین ۱۵ و ۲۴ سالگی آغاز میشوند و در افراد ۳۵ تا ۴۵ ساله بیشتر هستند.[۶] در کودکان حدود ۱٫۷٪ از ۷ سالهها و ۳٫۹٪ از افراد بین ۷ و ۱۵ ساله مبتلا به میگرن هستند و این شرایط تا قبل از سن بلوغ در پسرها کمی بیشتر است.[۱۰۷] در دوران نوجوانی میگرن در میان زنان شایع تر است[۱۰۷] و این شرایط در تمام دوران زندگی به همین منوال باقی میماند، و در میان زنان مسن ابتلا به میگرن دو برابر مردان است.[۱۰۸] البته ابتلا به میگرن بدون علایم پیش درآمدی در زنان بیشتر از میگرنهای همراه با علایم پیش درآمدی است، ولی در مردان هر دوی این میگرنها به یک میزان اتفاق میافتند.[۴۳]
در طول دوران یائسگی قبل از آنکه شدت علایم میگرن کاهش پیدا کند بدتر میشوند.[۱۰۸] درحالیکه این علایم در حدود دو سوم افراد مسن از بین میرود ولی در ۳ و ۱۰٪ آنها باقی میماند.[۲۹] در دوران بارداری خانمها به علت افزایش ترشح هورمونها تعدا حملات میگرنی و دردهای آن به طرز چشمگیری کاسته میشود، اما در بیشتر موارد پس از زایمان، سردرد دوباره بر میگردد.
تاریخچه
سردرد، جورج کرویکشنک (۱۸۱۹)
اولین نوشتههای مربوط به میگرن در ایبرس پاپیروس آمدهاست که در حدود ۱۲۰۰ سال پیش از میلاد مسیح در مصر باستان نوشته است.[۱۰۹] در سال ۲۰۰ قبل از میلاد نوشتههایی از بقراط/مدرسه پزشکی بقراط دربارهٔ توضیح علایم پیش درآمدی دیداری نوشته است که این علایم میتوانند قبل از سردرد اتفاق بیافتند و بعد از استفراغ این حالت میتواند تا حدودی تسکین یابد.[۱۱۰]
A trepanated skull, from the عصر آهن. The perimeter of the hole in the skull is rounded off by ingrowth of new bony tissue, indicating that the person survived the operation.
در قرن دوم آرتیوس کاپادوسیا این نوع از سردرد را به سه نوع تقسیم کرد:سفامالجیا، سفالی، و هتروکرانیال.[۱۱۱] جالینوس/جالینوس پرگامون از اصطلاح همیکرانیا (نیمه سر)، استفاده کرد اصطلاحی که واژه میگرن در نهایت از آن گرفته شد.[۱۱۱] او همچنین پیشنهاد داد که این درد برخاسته از پردههای مغز و شریانهای خونی در سر است.[۱۱۰] در سال ۱۸۸۷ لوئیز هیاسینت توماس، کتابداری فرانسوی برای اولین بار میگرن را به دو نوع تقسیم کرد که در حال حاضر نیز از این تقسیمبندی استفاده میشود- میگرن با علایم پیش درآمدی (“میگرن افتالمیک”) و میگرن بدون علایم پیش درآمدی (“میگرن وولگار”)[۱۱۰]
قدمت مته کاری، سوراخ کردن عمدی جمجمه به ۷٫۰۰۰ سال قبل از میلاد برمی گردد.[۱۰۹] درحالیکه بعضی از مردم با این کار از بیماری نجات پیدا میکردند ولی به خاطر عفونت تعداد زیادی جان خود را از دست میدادند.[۱۱۲] آنها معتقد بودند که با این کار «به ارواح خبیث اجازه فرار» میدهند.[۱۱۳]ویلیام هاروی در قرن ۱۷ سوراخ کردن جمجمه را برای درمان میگرن توصیه میکردهاست.[۱۱۴]
درحالیکه از دیرباز تلاشهای زیادی برای درمان میگرن صورت گرفتهاست، ولی در سال ۱۸۶۸ بود که استفاده از مادهای که در نهایت مؤثر واقع شد آغاز گردید.[۱۱۰] این ماده قارچی با نام ارگوت بود که در سال ۱۹۱۸ ارگوتامین از آن گرفته شد. .[۱۱۵] میتیسرجید در سال ۱۹۵۹ ساخته شد و اولین تریپتان،سوماتریپتان در سال ۱۹۸۸ تولید شد.[۱۱۵] در طول قرن ۲۰ به دنبال مطالعات بیشتر مواد پیشگیرانه مؤثرتری ساخته شدند و مورد تأیید قرار گرفتند.[۱۱۰]
جامعه و فرهنگ
میگرن هزینههای پزشکی زیادی را به خود اختصاص داده درحالیکه این هزینهها سود چندانی نداشتهاند. برآورد شدهاست که میگرن یکی از پرهزینهترین اختلالات عصب شناختی در جامعه اروپا است که سالانه بیش از ۲۷ میلیارد پوند هزینه داشتهاست.[۱۱۶] هزینههای مستقیمی که در آمریکا برای این بیماری صرف شده حدود ۱۷ میلیارد دلار برآورد شدهاست.[۱۱۷] حدود یک دهم این هزینه صرف تولید تریپتانها شدهاست.[۱۱۷] هزینههای غیرمستقیم حدود ۱۵ میلیارد دلار است که بیشترین قسمت آن از بین رفتهاست.[۱۱۷] در افرادی که از این داروها استفاده کردهاند عوارض میگرن تا یک سوم کاهش یافتهاست. .[۱۱۶] اثرات منفی نیز به تکرار برای خانواده فرد رخ داده است. .[۱۱۶]
تحقیقات
دانشمندان دریافتهاند که ژن کالسیتونین مربوط به پپتیدها (CGRPs) نقش مهمی را در ایجاد بیماری و درد همراه با میگرن بازی میکند.[۱۲]گیرنده مخالف CGRPها، از قبیل اولسیجپانت و تلکاجیپانت، هم در «شرایط آزمایشگاهی» و هم در مطالعات بالینی برای درمان میگرن مورد بررسی قرار گرفتهاند.[۱۱۸] در سال ۲۰۱۱ مرک فاز سوم تحقیقات بالینی را برای تحقیقات داروی تلکاگپانت متوقف کرد.[۱۱۹][۱۲۰] همچنین تحریک مغناطیسی ترانس کرانیال امیدوارکننده بودهاست.[۱۲]
]
https://goo.gl/maps/Hc3Jv9cPjVYAPdXu7
https://goo.gl/maps/54qpAbqBov5YLBSZA
https://goo.gl/maps/WDAgzn3kR2ukwSHY8
https://goo.gl/maps/5MYMUdanLrYpiJR8A
https://goo.gl/maps/DMmpy9fbMnKGVXVg7
https://goo.gl/maps/TUN1myMUN9sgAVpJA
https://goo.gl/maps/ko12GtvRsA6p6Eqx7
https://goo.gl/maps/CTt49yXN3Ej5vbvX9
https://goo.gl/maps/HA6d3YdSoAKBhR8w9
behtarinalborz.ir
goftardarmanionline.ir
googleimage.ir
hamejaa.ir
medu-karaj.ir
siavashataee.ir
slpnews.ir
autismonline.ir
avalinkaraj.ir
behtarin-entekhab-karaj-siavashataee.ir
behtarinkaraj.ir
goftareravan.ir
google-map.ir
googlegame.ir
googlemovies.ir
karaj-medu.ir
kardarmanialborz.ir
kardarmanikaraj.ir
loknatclinic.ir
loknatshekan.ir
siavashataee.com
goftardarmani.com
neurofeedbackalborz.ir
otalborz.ir
otkaraj.ir
pff-rhs.ir
pooyesh-dar-goftardarmani-karaj.ir
pooyesh-dar-kardarmani-karaj.ir
siavash-ataee.ir
slpkaraj.ir
slponline.ir
speech-therapy.ir
tjhvnvlhkd.ir
اوین دانایی بهترین کلینیک گفتاردرمانی استان | کلینیک تخصصی گفتاردرمانی و آسیب شناسی گفتار و زبان
نیلوفر بختیاری بهترین کلینیک گفتاردرمانی استان | کلینیک تخصصی گفتاردرمانی و آسیب شناسی گفتار و زبان
سید منصور آماده بهترین کلینیک گفتاردرمانی استان | کلینیک تخصصی گفتاردرمانی و آسیب شناسی گفتار و زبان
پروین هدایت فر بهترین کلینیک گفتاردرمانی استان | کلینیک تخصصی گفتاردرمانی و آسیب شناسی گفتار و زبان
حسام عثمانی بهترین کلینیک گفتاردرمانی استان | کلینیک تخصصی گفتاردرمانی و آسیب شناسی گفتار و زبان
روناک ابراهیمی بهترین کلینیک گفتاردرمانی استان | کلینیک تخصصی گفتاردرمانی و آسیب شناسی گفتار و زبان
یونس قاسم پور بهترین کلینیک گفتاردرمانی استان | کلینیک تخصصی گفتاردرمانی و آسیب شناسی گفتار و زبان
ایرج داداشپور بهترین کلینیک گفتاردرمانی استان | کلینیک تخصصی گفتاردرمانی و آسیب شناسی گفتار و زبان
رحمن خضری بهترین کلینیک گفتاردرمانی استان | کلینیک تخصصی گفتاردرمانی و آسیب شناسی گفتار و زبان
الهام ولیلو بهترین کلینیک گفتاردرمانی استان | کلینیک تخصصی گفتاردرمانی و آسیب شناسی گفتار و زبان
علی جلیلی بهترین کلینیک گفتاردرمانی استان | کلینیک تخصصی گفتاردرمانی و آسیب شناسی گفتار و زبان
نسرین عباسقلی زاده بهترین کلینیک گفتاردرمانی استان | کلینیک تخصصی گفتاردرمانی و آسیب شناسی گفتار و زبان
سرگل دیندوست بهترین کلینیک گفتاردرمانی استان | کلینیک تخصصی گفتاردرمانی و آسیب شناسی گفتار و زبان
شیلان علیزاده بهترین کلینیک گفتاردرمانی استان | کلینیک تخصصی گفتاردرمانی و آسیب شناسی گفتار و زبان
منصور آماده بهترین کلینیک گفتاردرمانی استان | کلینیک تخصصی گفتاردرمانی و آسیب شناسی گفتار و زبان
الهام صبوری بهترین کلینیک گفتاردرمانی استان | کلینیک تخصصی گفتاردرمانی و آسیب شناسی گفتار و زبان
مرجان آقاکوچکیان بهترین کلینیک گفتاردرمانی استان | کلینیک تخصصی گفتاردرمانی و آسیب شناسی گفتار و زبان
معصومه رستمیان بهترین کلینیک گفتاردرمانی استان | کلینیک تخصصی گفتاردرمانی و آسیب شناسی گفتار و زبان
مینا فتوحی بهترین کلینیک گفتاردرمانی استان | کلینیک تخصصی گفتاردرمانی و آسیب شناسی گفتار و زبان
فهیمه کریمی وحید بهترین کلینیک گفتاردرمانی استان | کلینیک تخصصی گفتاردرمانی و آسیب شناسی گفتار و زبان
فرهاد ترابی نژاد بهترین کلینیک گفتاردرمانی استان | کلینیک تخصصی گفتاردرمانی و آسیب شناسی گفتار و زبان
رابعه خلیلاوی بهترین کلینیک گفتاردرمانی استان | کلینیک تخصصی گفتاردرمانی و آسیب شناسی گفتار و زبان
ندا عزیزی بهترین کلینیک گفتاردرمانی استان | کلینیک تخصصی گفتاردرمانی و آسیب شناسی گفتار و زبان
آیدا کریم زادگان بهترین کلینیک گفتاردرمانی استان | کلینیک تخصصی گفتاردرمانی و آسیب شناسی گفتار و زبان
فهیمه کیهانی بهترین کلینیک گفتاردرمانی استان | کلینیک تخصصی گفتاردرمانی و آسیب شناسی گفتار و زبان
آرزو آقاجانی بهترین کلینیک گفتاردرمانی استان | کلینیک تخصصی گفتاردرمانی و آسیب شناسی گفتار و زبان
شهراد احتشام زاده افشار بهترین کلینیک گفتاردرمانی استان | کلینیک تخصصی گفتاردرمانی و آسیب شناسی گفتار و زبان
