تاثيرصوت درماني بر ويژگيهاي استروبوسكوپيك حنجرهي افراد مبتلا به ندول طناب صوتي|گفتارتوان گستر
: ندول طناب صوتي يكي از شايعترين ضايعات مخاط حنجره است كه عمدتا در اثر استفادهي بيش از حد عملكرد صوتي حنجره
ايجاد ميشود. هدف از اين مطالعه، بررسي تاثير صوت درماني بر روي ويژگيهاي استروبوسكوپيك حنجره افراد مبتلا به ندول طناب صوتي
ميباشد.
روشكار: در اين كارآزمايي باليني، 5 بيمار زن مبتلا به ندول طناب صوتي در محدودهي سني14 تا 45 سال مورد صوتدرماني قرار گرفتند.
ويژگيهاي استروبوسكوپيك حنجره در جلسهي اول و نهم درمان مورد ارزيابي قرار ميگرفت.
نتايج: وضعيت بستهشدن چاكناي در 3 بيمار، پس از صوتدرماني به وضعيت بستهشدن كامل يا نزديك به آن رسيد. تقارن حركتي
طنابصوتي در 3 بيمار از 5 بيمار مورد مطالعه، پس از صوتدرماني به حالت متقارن رسيد. تناوب حركتي طناب صوتي در 1 بيمار از 5 بيمار
مورد مطالعه، پس از صوتدرماني به حالت متناوب رسيد. وضعيت موج مخاطي سمت راست در 4 بيمار از 5 بيمار مورد مطالعه پس از
صوتدرماني به حالت طبيعي رسيده و وضعيت موج مخاطي سمت چپ در 1 بيمار به حالت طبيعي رسيد و در 1 بيمار نيز به حالت طبيعي
نزديك شد.
نتيجهگيري: يافتههاي حاصل از اين پژوهش نشان داد كه گفتار درماني در درمان ندول طناب صوتي داراي تاثيري تدريجي است كه با
استفاده از روشهاي سايژكتيو مانند ارزيابي آزمونگر از صداي بيمار و يا روشهاي آبژكتيو مانند استربوسكوپي قابل ارزيابي ميباشد.
واژههاي كليدي: ندول طناب صوتي، صوتدرماني، تقارن، تناوب، موج مخاطي
مقدمه
رشتهي گفتاردرماني سالها پيش در كشور ما بنيانگذاري شده 1
و مانند هررشتهي علمي و باليني ديگردر حال توسعه ميباشد.
در طول اين مدت آسيب شناسان گفتار و زبان، بيماران فراوانـي
را تحت درمان قرار دادهاند كه در ميان آنهـا بيمـاران مبـتلا بـه
اختلال صـوت نيـزنـسبتا فـراوان بـودهانـد. ارزيـابي بـاليني ايـن
مولف مـسئول: ايـران، شـيراز، دانـشگاه علـوم پزشـكي شـيراز، بيمارسـتان *
خليلي، مركز كاشت حلزون
safari@gmail.com
88/1/20 :تاييد تاريخ 87/12/2 :وصول تاريخ
بيماران شامل ارزيـابي دركـي صـوت و ارزيـابي آزمايـشگاهي
حنجـره و صـوت اسـت. روشهـاي گفتاردرمـاني، روشهـاي
غيرتهــاجمي در درمــان اخــتلالات صــوت مــيباشــند كــه در
تجربههـاي بـاليني تـاثير خـود را در بهبـود بيمـاران مبـتلا نـشان
دادهاند ولي در تحقيقات داخلي، اين تاثيرات چندان با اسـتفاده
از ابزارهاي آزمايشگاهي و پژوهشي ثبت نشده تا قابل ارايـه در
مجـامع و منـابع علمـي باشـد. از مـشاهدات بـاليني و اطلاعـات
موجــود در منــابع علمــي چنــين برمــي آيــد كــه روشهــاي
صــوتدرمــاني بــرروي ويژگــيهــاي ســاختماني حنجــره و
12
مجله گوش، گلو، بيني و حنجره ايران شماره پنجاه و پنجم، بهار 1388
ويژگـــيهـــاي آكوســـتيكي صـــوت تـــاثير دارنـــد (7-1 .(
درايــن پــژوهش تــاثير صــوت درمــاني بــرروي ويژگــيهــاي
1 استروبوسكوپيك حنجره ازقبيل وضـعيت بـسته شـدن چاكنـاي
،
در 4 ووضـعيت مـوج مخـاطي 3 ، تنـاوب حركتـي 2 تقارن حركتـي
بيماران مبتلا بهندول طناب صوتي موردبررسي قرارگرفتهاست.
روشكار
اين مطالعهازنوع كارآزمايي باليني بود كهبررويبيماران مبتلا
به اختلال صوت ناشي از نـدول طنـاب صـوتي، كـه بـه درمانگـاه
گــوش، گلــو وبينــي بيمارســتان حــضرت رســول اكــرم(ص) و
درمانگـــاه گفتاردرمـــاني دانـــشكدهي تـــوانبخـــشي دانـــشگاه
علومپزشكي ايران، مراجعه كرده بودند، انجـام شـد . تعـداد مـورد
نظر بـراي ايـن پـژوهش حـداقل 5 بيمـار پـيش بينـي شـده بـود .
در تمام 5 بيمار شركت كننده در اين پژوهش سابقه ي ابـتلا بـه
اختلال صوت بيش از 6 ماه بود و همـه ي آنهـا دچـار اخـتلال
صوت به صورت مزمن بودند.
نمونهگيري در اين پژوهش در طول مـدت 6 مـاه انجـام شـد .
5 نفر از افراد مبتلا به اختلال صدا ناشي از وجود نـدول طنـاب
صوتي، در درمانگاه گفتاردرماني دانشكدهي علوم توانبخـشي
دانشگاه علوم پزشكي ايران، مورد صوت درماني قرار گرفتند.
براي تهيهي تصويرثابت ومتحرك از چين هاي صوتي ازدستگاه
ويدئولارينگواستروبوسكوپ بـا نـامتجـاريStrobe LX سـاخت
شركت لارينگوگراف انگلستان استفاده شد.
پس از انتخاب بيمار و تكميـل رضـايت نامـه و پرسـش نامـهي
اطلاعات فردي توسط وي، بيمار در آزمايـشگاه گفتـار و زبـان
دانشكدهي علوم توانبخشي دانشگاه علوم پزشكي ايـران مـورد
ارزيابي قرار ميگرفت. طول دورهي گردآوري اطلاعات براي
هر بيمار 9 هفته بـود (3 جلـسه ارزيـابي و 6 جلـسه درمـان) كـه
براي هر هفته يك جلسه ي درمـاني تنظـيم مـي شـد. 6 جلـسهي
صـوت درمـاني حـداقل تعـداد جلـسات درمـاني اسـت كـه در
مراجع درمان توصيه شده است. ارزيابي عملكرد طناب صوتي
1
Glottal Closure
2
Symmetry
3
Periodicity
4
Mucosal Wave
استروبوسـكوپي قبـل از درمـان و بعـد از پايـان دورهي درمـان
(پايان جلسهي نهم) انجام شد (8،9 .(
در اين پژوهش، روشهاي صوت درماني مورد استفاده بـراي
بيماران مبتلا به ندول طنـاب صـوتي بـر اسـاس مراجـع موجـود
انتخاب شده و در مورد هر يك از بيماران، برنامـه ي درمـاني از
پيش تعيين شده اجرا شد (15-10 .(استفاده از روش فوق بـراي
كليهي بيماران بـه دليـل يكـسان بـودن نـوع اخـتلال در آنـان و
همچنين يكسانسـازي روش مداخلـه بـوده اسـت. توضـيحات
مربوط به بهداشت صوت به صورت تايپ شده در اختيـار تمـام
بيماران قـرار مـي گرفـت. در جلـسهي سـوم، نكـات مربـوط بـه
بهداشـت صـوت بـراي هـربيمـار بـه صـورت كامـل توضـيح
داده شد. بيماران بايد تمرينات مربوط بـه روش هـاي درمـاني را
3 بار در طول روز در منـزل انجـام مـي دادنـد. نحـوهي رعايـت
مـشاورات بهداشـت صـوت و تمرينـات مربـوط بـه روشهـاي
درماني با توجه به برنامه ي روزانـه كـه بيمـار فـرم مربـوط را در
خانه تكميل ميكرد، كنترل ميشـد. در پايـان جلـسات صـوت
درماني، بيماران مجددا به پزشك متخصص گوش، گلو و بيني
ارجاع داده شدند و نظـرتخصـصي پزشـك در مـورد وضـعيت
حنجره و ندول طناب صوتي ثبت شد.
در مورد ويژگيهاي استروبوسكوپيك حنجره، قـضاوت سـه
كارشناس گفتار درمانگر، مورد اسـتفاده قـرار گرفـت و بـراي
بررسي وضعيت بسته شـدن چاكنـاي از پرسـش نامـهي بـوهم و
گراس اسـتفاده شـد (16 .(بعـد از شـروع جلـسات درمـاني، در
آغاز هر جلسه، ارزيـابي متغيرهـاي آكوسـتيكي صـوت تكـرار
ميشد. به دليل تدريجي بودن روند تغييرات در حنجره ي بيمـار
براي مشاهدهي بهتر آنها، در جلسهي نهم يعني پس از گذشت
6 جلــــسهي درمــــاني، ارزيــــابي مجــــدد بــــا دســــتگاه
ويدئولارينگواستروبوسكوپ انجام شد.
نتايج
در جــدول (1 ،(اطلاعــات مربــوط بــه وضــعيت حنجــرهي
بيماران قبل و بعـد از صـوت درمـاني آورده شـده اسـت . يـك
نمونه از تصاوير استروبوسكوپييكي حنجره بي ماران قبل و بعداز
درمان را در (تصاوير B و A (مشاهده ميشود.
13
تاثير صوت درماني بر ويژگيهاي استروبوسكوپيك حنجرهي افراد مبتلا به ندول طناب صوتي مهري صفري و همكاران
جدول1 -وضعيت متغيرهاي معاينهي استروبوسكوپيك حنجره بيماران مبتلا به ندول طناب صوتي قبل و بعد از صوتدرماني
A
B
تصاوير A,B -تصوير حنجرهي بيمار A : قبل از درمان
B :پس از درمان (فلش نشان دهندهي ندول طناب صوتي مي باشد)
در جدول (2 (درصد رعايت بهداشت صوت و انجام
تمرينات و تعداد متغيرهاي بهبود يافته در بررسيهاي
اكوستيكي و استروبوسكوپي آورده شده است.
جدول2 -درصد رعايت بهداشت صوت وانجامتمرينات وتعداد
متغيرهاي موردمطالعه كهدراثردرمان، تغييري در جهت بهبودداشتهاند
بيمار
درصد
رعايت
بهداشت
صوتي
درصد
انجام
تمرينات
متغيرهاي
آكوستيكي
(تعداد)
متغيرهاي
استروبوسكوپي
(تعداد)
4 2 92 14/9 2
3 2 90/3 73 5
2 2 87/8 64/4 4
2 1 76/8 39/5 3
1 2 36/7 17/4 1
بحث
ندول طناب صوتي ضايعهاي مخاطي است كه باعث اختلال
كه در تقارن و تناوب موج مخاطي ميشود. نتايج اين پژوهش
نشان داد در اثر يك دوره صوت درماني، ندول كوچكتر
شده و در نتيجهي حركت طناب صوتي بهبود مييابد.
بيماران در پايان دورهي صوت درماني بهبود صداي خود را
تاييد ميكردند و همچنين صوت درماني بر روي ويژگيهاي
استروبوسكوپيك حنجره شامل وضعيت بسته شدن چاكناي،
تقارن و تناوب حركتي طناب صوتي و موج مخاطي تاثير
گذاشت. صوت درماني در 2 بيمار از 5 بيمار مورد مطالعه
باعث تغيير وضعيت بسته شدن چاكناي شد. اين متغير در بيمار
2 از وضعيت ساعت شني به وضعيت طبيعي رسيد و در بيماران
3 و 4 از وضعيت ساعت شني به وضعيت شكاف خلفي كه از
نظر باليني، وضعيتي نزديك به طبيعي است البته بر اساس
مطالعات انجام شده در خانمها به صورت طبيعي هنگام
آواسازي تا حدي شكاف خلفي وجود دارد (17 .(در بيمار 1،
وضعيت بسته شدن چاكناي قبل از درمان طبيعي بود كه بعد از
درمان نيز طبيعي باقي ماند. عدم تغيير وضعيت بسته شدن
چاكناي در 6 جلسهي صوت درماني براي بيمار 5 ميتواند به
علت شدت مشكل اين بيمار باشد و ممكن است با ادامهي
درمان تغيير كند. در ضمن اين بيمار سابقهي يك بار جراحي
ندول طناب صوتي را داشته و همكاري مناسبي را جهت
رعايت بهداشت صوتي نشان نمي داد.
در اين مطالعه نـشان داده شـد كـه در اكثـر بيمـاران مبـتلا بـه
نـدولطنـاب صـوتي پــس از انجـام گفتـار درمـاني و رعايــت
توصيههاي بهداشتي تقارن حركتي طناب صوتي قابـل برگـشت
ميباشد در ضمن برگشت تنـاوب تحريكـي طنـاب صـوتي در
قبل بعد قبل بعد قبل بعد قبل بعد قبل بعد بيمار وضعيت بسته شدن چاكناي تقارن حركتي تناوب حركتي موج مخاطي راست موج مخاطي چپ
1 كامل(طبيعي) كامل(طبيعي) متقارن متقارن نامتناوب متناوب طبيعي طبيعي طبيعي طبيعي
2 ساعت شني كامل(طبيعي) نامتقارن متقارن متناوب متناوب كاهش يافته طبيعي كاهش يافته طبيعي
3 ساعت شني شكاف خلفي نامتقارن متقارن متناوب متناوب طبيعي طبيعي كاهش يافته كاهش يافته
4 ساعت شني شكاف خلفي نامتقارن نامتقارن نامتناوب نامتناوب كاهش يافته طبيعي كاهش يافته كاهش يافته
5 ساعت شني ساعت شني نامتقارن متقارن نامتناوب نامتناوب كاهش يافته طبيعي فقدان كاهش يافته
14
مجله گوش، گلو، بيني و حنجره ايران شماره پنجاه و پنجم، بهار 1388
يك بيمار نشان داد كه يكي از مكانيسم هاي احساس بهبـودي
در بيماران به دنبال گفتار درمـاني تغييـرات در تنـاوب تحركـي
طناب صوتي اسـت كـه خـود ناشـي از كـاهش حجـم نـدول و
تغييرات وضعيت مكانيك طناب صوتي مي باشد. موج مخـاطي
يك حركت موجي مياني طرفي قابل مشاهده در سطح فوقـاني
طناب صوتي است كه بـازنمودي از رفتـار و سـاختار پيچيـده ي
آنها ميباشد. به طور طبيعي موج مخاطي به نرمـي و آهـستگي
در عرض قابل ديد چين صوتي حركت مي كند اما ميتوانـد بـا
ايجــاد آســيب (محــل زخــم يــا ســفتي) محــدود شــود (18 .(
ندول طناب صوتي، واكنش بافت صوتي به فشار مداومي است
كه با برخورد شديد و مكرر طناب صـوتي ايجـاد مـي شـود. در
مراحل اوليهي تشكيل يك ندول، ضربه باعـث ايجـاد تـورم بـر
روي لبهي چين صوتي ميشود. ندول اوليه يا حاد تا حدي نـرم
و انحنا پذير، كمي قرمز و اغلب پـر از عـروق خـوني و ملتهـب
است. ممكن است كل حنجره ملتهـب باشـد . بـا تـداوم ضـربه،
بافت فيبروزه و هياليزه شده و ندول سفت مي شـود. نـدولهـاي
مزمن معمـولا سـفت، سـفيد، ضـخيم و فيبـروزه هـستند . اغلـب
ندولهاي مزمن دوطرفهاند، ولي هميشه قرينـه نيـستند (18،19.(
ندول باعث سفتي بافت طناب صـوتي شـده، در نتيجـه بـر روي
موج مخاطي تاثير ميگذارد. نتايج پژوهش حاضر نشان داد كه
بعد از يك دورهي درمان از سفتي بافت طنـاب صـوتي كاسـته
شده و وضعيت موج مخاطي بهبود مييابد.
در تمامي بيماران حداقل يكي از متغيرهاي استروبوسكوپيك
در جهت بهبودي تغيير كرد. در مورد يكي از بيماران (بيمـار2 (
تمام متغيرها به وضعيت طبيعي رسيد . در مورد بيمـار 1 و 2 كـه
در جلسه چهاردهم درمـان نيـز مـورد ارزيـابي استروبوسـكوپي
قرار گرفتند، تفاوتي در متغيرها نـسبت بـه جلـسه ي نهـم ايجـاد
نشده بود. اين نكته ميتواند نشان دهندهي تاثير تدريجي صوت
درماني باشد. به دليل ماهيت پيچيدهي اختلالات صـوت ناشـي
از ندول طناب صوتي، تاثير درمان بر روي اين اختلال تدريجي
است و در طولاني مدت در ارزيـابي هـاي دسـتگاهي مـشخص
ميشود. در نتيجه بهتر است كـه ارزيـابي تـاثير صـوت درمـاني
پس از تكميل دورههاي طولاني درمان صورت گيـرد تـا نتـايج
آن كاملا مشخص شود.
رعايت بهداشت صوت در بهبود صداي بيماران مبتلا به ندول
طناب صوتي موثر است. همانطور كه در جدول (2 (ميبينـيم،
به جز بيمار 2 در ساير بيماران هرچـه درصـد رعايـت بهداشـت
صـوت بيـشتر بـوده، تعـداد بيـشتري از متغيرهـا رو بـه بهبـودي
رفته است. انجـام تمرينـات صـوتي در منـزل در بهبـود صـداي
بيماران موثر است. همانطور كـه در جـدول (2 (مـيبينـيم، بـه
ترتيب افزايش درصد انجام تمرينات، تعداد متغيرهـايي كـه رو
به بهبودي رفتهاند نيزافزايش يافته است.
همچنين پژوهش حاضر نشان داد كه در ارزيابي تاثير صوت
درماني بر روي اختلال صوت بهتر است ارزيابي كيفـي صـوت
توسط بيمار و درمانگر نيز انجام شود و نبايد صرفا بـه ارزيـابي
دستگاهي اكتفا كرد.
نتيجهگيري
يافتههاي حاصل از اين پژوهش نشان داد كـه گفتـار درمـاني
در درمان ندول طناب صوتي داراي تاثيري تدريجي اسـت كـه
با استفاده از روشهاي سـايژكتيو ماننـد ارزيـابي آزمـون گـر از
صداي بيمار و يا روش هاي آبژكتيو ماننـد استربوسـكوپي قابـل
ارزيابي ميباشد.
تشكر و قدرداني
به اين وسيله از مديريت محترم گروه گفتار درمـاني و اسـاتيد
محترم گروه آموزشي گفتاردرماني دانشكده ي علومتوانبخشي
دانشگاه علوم پزشكي ايـران، دكتـر ايـزدي و همكـاران وي در
درمانگاه گوش، گلو و بينـي بيمارسـتان حـضرت رسـول اكـرم
(ص) و بيماراني كه در ايـن مطالعـه همكـاري كردنـد تـشكرو
قدرداني ميگردد. شايان ذكر است كه مطالعه ي حاضـر بـدون
حمايت مالي نهاد خاصي انجام گرفته است.
behtarinalborz.ir
goftardarmanionline.ir
googleimage.ir
hamejaa.ir
medu-karaj.ir
siavashataee.ir
slpnews.ir
autismonline.ir
avalinkaraj.ir
behtarin-entekhab-karaj-siavashataee.ir
behtarinkaraj.ir
goftareravan.ir
google-map.ir
googlegame.ir
googlemovies.ir
karaj-medu.ir
kardarmanialborz.ir
kardarmanikaraj.ir
loknatclinic.ir
loknatshekan.ir
http://siavashataee.com
http://goftardarmani.com
neurofeedbackalborz.ir
otalborz.ir
otkaraj.ir
pff-rhs.ir
pooyesh-dar-goftardarmani-karaj.ir
pooyesh-dar-kardarmani-karaj.ir
siavash-ataee.ir
slpkaraj.ir
slponline.ir
speech-therapy.ir
tjhvnvlhkd.ir